Oznámenie zámeru osobitného užívania verejného priestranstva
Miesto na záznam podateľne mestského úradu, resp. zamestnanca mesta Prievidza.	

Mestský úrad Prievidza
Odbor územného plánovania, stavebného poriadku, výstavby a životného prostredia
Námestie slobody 14
971 01  Prievidza	

Identifikačné údaje
Fyzická osoba/ právnická osoba alebo fyzická osoba – podnikateľ:
meno, priezvisko / obchodné meno:		
dátum narodenia / IČO:		
adresa trvalého (prechodného) pobytu / sídlo alebo miesto podnikania:		
tel. kontakt:		
e-mail:		
doručovacia adresa (ak je iná ako vyššie uvedená):		

Termín osobitného užívania verejného priestranstva
deň začatia osobitného užívania verejného priestranstva:		
deň ukončenia osobitného užívania verejného priestranstva:		

Presné označenie verejného priestranstva
ulica		
súpisné číslo stavby		
parcelné číslo pozemku		
výmera		

Účel osobitného užívania verejného priestranstva

Podľa § 14, ods. 1, Všeobecne záväzné nariadenie mesta Prievidza č. 9/2016 o miestnych daniach je fyzická alebo právnická osoba povinná oznámiť mestu Prievidza svoj zámer osobitného užívania verejného priestranstva najneskôr v deň vzniku daňovej povinnosti (deň začatia užívania verejného priestranstva).
Osobitným užívaním verejného priestranstva sa rozumie umiestnenie zariadenia slúžiaceho na predaj výrobkov, umiestnenie zariadenia na poskytovanie služieb a prezentačné akcie, umiestnenie zariadenia na kultúrne, športové a iné podujatia, umiestnenie zariadenia cirkusu, zariadenia lunaparku a iných atrakcií, umiestnenie informačného, reklamného a propagačného zariadenia, ktoré nie je reklamnou stavbou, umiestnenie zariadenia na stavebné a údržbárske práce, umiestnenie skládky, rozkopávka verejného priestranstva, trvalé parkovanie vozidla.
Týmto mestu Prievidza oznamujem zámer osobitného užívania verejného priestranstva a uvádzam svoje identifikačné údaje a údaje potrebné na vyrubenie dane (ak užívanie nebude od dane oslobodené).

Uplatnenie nároku na oslobodenie od platenia dane podľa § 15 VZN, 
Ak si žiadate uplatniť oslobodenie od dane, zaškrtnite na ktorý účel oslobodený od dane sa bude osobitne užívať verejné priestranstvo.
 na umiestnenie zariadenia pre kultúrne, športové a iné podujatia bez vyberania vstupného, ktoré organizujú neziskové organizácie poskytujúce všeobecne prospešné služby, občianske združenia, nadácie, neinvestičné fondy, športové kluby, záujmové združenia právnických osôb, alebo účelové zariadenia cirkví a náboženských spoločností, 
 na umiestnenie informačného, reklamného a propagačného zariadenia alebo iných hnuteľných vecí na podujatiach s verejnoprospešným a charitatívnym programom, na ktorých sa nevyberá vstupné, 
 na umiestnenie zariadenia na predaj alebo prezentáciu remeselných výrobkov a umeleckých diel výrobcami a autormi počas príležitostných trhov.

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona
Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 971 01 Prievidza, ako prevádzkovateľ získava a spracováva osobné údaje v súlade s článkom 6 ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679 a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov za účelom spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení).
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

Podpis /a pečiatka usporiadateľa: