__________________________________________________________________________
meno a adresa žiadateľa - investora, IČO, číslo telefónu – právnická osoba, fyzická podnikajúca osoba
meno a adresa žiadateľa - investora, číslo telefónu – fyzická osoba

Mesto Prievidza
Mestský úrad v Prievidzi
Oddelenie výstavby 
a životného prostredia 
Námestie slobody 14
971 01  Prievidza

Vec
Žiadosť o povolenie rozkopávky verejnej zelene

Podľa § 5 Všeobecne záväzného nariadenia č. 145/2013 o zdravom životnom prostredí v meste Prievidza žiadam o povolenie na osobitné užívanie verejného priestranstva za účelom rozkopávky verejnej zelene

__________________________________________________________________________
názov ulice, číslo domu, číslo parcely

z dôvodu *havárie alebo *realizácie (nehodiace sa prečiarknite) ____________________________________
		
termín rozkopania a uvedenia do pôvodného stavu __________________________________
							dátum od – do

plocha alebo dĺžka a šírka rozkopávky __________________________________________________

K žiadosti predložiť:
1.	Kópiu stavebného povolenia, kde je zahrnutá stavba, alebo oznámenie k ohláseniu drobnej stavby, kde sú zahrnuté vyjadrenia správcov inžinierskych sietí.
2.	Situáciu. 
3.	Pri haváriách žiadateľ koná bez predloženia podkladov v bode 1, 2, ale zodpovedá za ich dodržanie.

–––––––––––––––––––––––––						________________________
dátum									podpis, pečiatka

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 971 01 Prievidza, ako prevádzkovateľ získava a spracováva osobné údaje v súlade s článkom 6 ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679 a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov za účelom spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení).
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi dňa .............................	Podpis žiadateľa/ov (dotknutej osoby) .............................