ŽIADOSŤ O ZABEZPEČENIE POSKYTOVANIA SOCIÁLNEJ SLUŽBY

Titul:	Meno:
	Priezvisko:	
Dátum narodenia:
	Miesto narodenia, okres:
	
Rodinný stav:
	Štátne občianstvo:	Národnosť:	
Bydlisko:
	
Číslo občianskeho preukazu:
	Číslo telefónu:	
Názov poskytovateľa sociálnej služby:

      Mesto Prievidza        Zariadenie pre seniorov Prievidza  
       iný/ ..................................................................................................................................	
Druh sociálnej služby: 	Forma sociálnej služby:
	
Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu:

................................................  Vydal: ................................         dňa: .....................................
*Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti a posudok  je nutné priložiť spolu so žiadosťou 	
Deň začatia poskytovania sociálnej služby:
	Čas poskytovania sociálnej služby:

Potvrdenie z ÚPSVaR, že sa žiadateľovi neposkytuje peňažný príspevok na osobnú asistenciu a iná fyzická osoba nepoberá peňažný príspevok za opatrovanie.

*Potvrdzuje sa iba pre žiadateľa o opatrovateľskú službu	
Údaje o rodinných príslušníkoch žiadateľa:
Meno a priezvisko:	Príbuzenský pomer:	Rok narodenia:	Číslo telefónu:	

				
				
Údaje o kontaktnej osobe v prípade vážneho ochorenia alebo úmrtia žiadateľa:
Meno a priezvisko:	Kontaktná adresa:	Číslo telefónu:	

Zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je spôsobilý na právne úkony:
Meno a priezvisko:	Kontaktná adresa:	Číslo telefónu:	

*Je nutné doložiť doklad preukazujúci uvedenú skutočnosť	
Príjmové pomery žiadateľa:
Druh dôchodku:	Výška dôchodku:
	
Iný príjem:	Výška iného príjmu:
	
*O príjmových pomeroch žiadateľ doloží potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny mesiac, o poberaní dôchodku priloží fotokópiu rozhodnutia zo sociálnej poisťovne	
Majetkové pomery žiadateľa:
Hotovosť (u koho?):	Vklady (kde?):
	
Pohľadávky (u koho?):	Životné poistky (číslo poistky, poisťovňa):
	
Nehnuteľný majetok:
druh, výmera, kde:	
Bytové podmienky:
	vlastný  dom		vlastný byt		štátny, družstevný byt		podnájom	
	samostatné bývanie		s príbuznými	počet obytných miestností:	

*Informácia pre žiadateľa o umiestnenie v zriadení pre seniorov
Požadované prílohy k žiadosti:
RTG pľúc, výter z nosa, krku, konečníka, BWR, geriatrické a psychiatrické vyšetrenie
 
Súhlas dotknutej osoby so spracovaním údajov:
V zmysle zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení  vyhlasujem, že súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre účel spracúvania sociálnej agendy v súvislosti s poskytovaním sociálnych služieb zo strany zariadenia sociálnych služieb. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe (Sociálna poisťovňa, Slovenská pošta, Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, Okresný súd) výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním sociálnych služieb. Súhlas na spracúvanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia o odvolaní doručeného zariadeniu sociálnych služieb, v ktorom sa poskytuje žiadateľovi sociálna služba. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v zákone č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

Dňa: .....................                                             .....................................................................
                                                                              čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (zákonného zástupcu)	
Čestné prehlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti:
Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov. 

Dňa: ...............................                                    .....................................................................
                                                                               čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (zákonného zástupcu)