ŽIADOSŤ
o poskytnutie príspevku pri narodení dieťaťa, nového obyvateľa mesta

Žiadateľ
Priezvisko:                                                                           Meno:	
Dátum narodenia:                                                               rodné číslo:	
Rodinný stav:	
Trvalý pobyt:	
Doručovacia adresa:	
Číslo telefónu	

Druhý rodič
Priezvisko:                                                                           Meno	
Dátum narodenia:                                                               rodné číslo	
Rodinný stav:	
Trvalý pobyt:	

Novonarodené dieťa
Priezvisko:                                                                           	 Meno:	
Dátum narodenia	Rodné číslo:	

Novonarodené dieťa
Priezvisko	Meno	
Dátum narodenia	Rodné číslo	

Uhradené záväzky voči mestu (poplatok za komunálny odpad, daň z nehnuteľnosti) 

 - matka dieťaťa: 

- otec dieťaťa :
* vyplní MsÚ	

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení na účely sociálnej pomoci MsÚ v Prievidzi

V Prievidzi..................................					.......................................
podpis žiadateľa

F 145/4   príloha č. 1 k IS č. 25  Príspevok pri narodení dieťaťa, nového obyvateľa  mesta