pečiatka podateľne MsÚ

MESTO PRIEVIDZA
Mestský úrad
Námestie slobody č.14
971 01 Prievidza		

ŽIADOSŤ  O  POSKYTNUTIE  
OPAKOVANÉHO  FINANČNÉHO  PRÍSPEVKU
NA  ČIASTOČNÚ  KOMPENZÁCIU  CENY  OBEDA

Žiadateľ
Priezvisko:                                                               Meno:
	
Dátum narodenia:                                                     Rodinný stav:	
Trvalý  pobyt:                                                           
Doručovacia adresa:
Telefón:	

Údaje o spoločne posudzovaných osobách (manžel/ka)
Priezvisko a meno:		
Dátum narodenia:		

Príjem:
Dôchodok ............................	v sume	
Príspevok za bezvládnosť	v sume	
Dávka v hmotnej núdzi	v sume	
Iné:........................................	v sume	

Zariadenia pre príspevkové stravovanie:
Stravovanie žiadam zabezpečiť (podčiarknite a doplňte):
      -    v školskej jedálni pri ZŠ: .......................................................
      -    v Domove dôchodcov, Ulica J. Okáľa 6, Prievidza
      -    Reštaurácia Kacinová – Turbína, Severná ulica 9, Prievidza
      -    Stredná odb. škola obchodu a služieb A-klub, Svätoplukova ul. 31, Prievidza	

Bytové  a  majetkové  pomery
Druh bytu (podčiarknite):
-	mestský nájomný byt
-	družstevný byt
-	byt, resp. dom v osobnom vlastníctve  
-	podnájom                                                                                                   	
Uhradené záväzky voči mestu (poplatok za komunálny odpad, daň z nehnuteľnosti) 

* vyplní MsÚ	

Súhlasím    so    spracovaním      osobných   údajov   podľa   zákona  č.   122/2013   Z.  z. 
o ochrane osobných údajov v platnom znení na účely sociálnej pomoci MsÚ v Prievidzi. 

V Prievidzi  dňa  .................
                                                                                                                                 
...................................................
                                                                                 podpis  žiadateľa    
F 144/3 KP Sociálna pomoc a sociálne služby