ŽIADOSŤ O POSKYTOVANIE PREPRAVNEJ SLUŽBY

Žiadateľ:
Priezvisko:
	Meno:	
Dátum narodenia:
	Rodné číslo:	
Rodinný stav:
	Štátne občianstvo:	
Trvalý pobyt:
	
Číslo občianskeho preukazu:
	Číslo telefónu:	
Poberateľ dôchodku – druh dôchodku:
	
Zamestnanie:

Údaje o spoločne posudzovaných osobách (manžel/ka, nezaopatrené deti, zaopatrené deti do 25 rokov)
Meno a priezvisko:	Dátum narodenia:	Príbuzenský vzťah:	

			

Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov. 

V zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení dávam svojim podpisom písomný súhlas mestu Prievidza na využívanie mojich osobných údajov uvedených na žiadosti na účely poskytnutia sociálnej služby.    

V Prievidzi dňa: ..............................     

......................................................
									     podpis žiadateľa
Zoznam príloh:
-	fotokópia dokladu o príjme (v prípade manželskej dvojice príjem obidvoch manželov)
-	fotokópia preukazu ŤZP (ak je žiadateľ držiteľom)
-	komplexný posudok z ÚPSVaR (ak bol žiadateľ posúdený)

Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti 
na účely konania vo veci poskytovania prepravnej služby

vyplní poskytovateľ zdravotnej starostlivosti podľa 
zákona č. 578/2004 Z.z. – odborný lekár –neurológ, ortopéd, kardiológ a pod. 
(ak žiadateľ nie držiteľom preukazu ŤZP alebo nebol posúdený na ÚPSVaR)

Priezvisko a meno:					                                                               	Rodinný stav:
	
Dátum narodenia:	Rodné číslo:	
Adresa bydliska:

Podľa § 42, ods. 3 zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách  a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov týmto potvrdzujeme, že menovaný/á 

má  -  nemá

nepriaznivý zdravotný stav s obmedzenou schopnosťou pohybu po rovine alebo po schodoch a obmedzenou schopnosťou orientácie.

V Prievidzi ......................			

			.........................................
								         podpis a pečiatka