ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU

Žiadateľ:
Priezvisko:
	Meno:	
Dátum narodenia:
	Rodné číslo:	
Rodinný stav:
	Štátne občianstvo:	
Trvalý pobyt:
	
Číslo občianskeho preukazu:
	Číslo telefónu:	
Poberateľ dôchodku – druh dôchodku:
	
Zamestnanie:

DRUH SOCIÁLNEJ SLUŽBY:
(Krížikom označte vybranú možnosť)	
	Zariadenie pre seniorov	Forma:    - celoročná
                - týždenná  	
	Zariadenie opatrovateľskej služby
	
	Opatrovateľská služba

	Denný stacionár	
Súhlas dotknutej osoby so spracovaním údajov:

V zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v planom znení a v zmysle § 94 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon o sociálnych službách) týmto udeľujem  súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov poskytnutých Mestu Prievidza, na účely sociálnych služieb.

Dňa: .....................                                             .....................................................................
                                                                              čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                            (zákonného zástupcu)
	
 Čestné prehlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti:

Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov. 

Dňa: ...............................                                    .....................................................................
                                                                               čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                        (zákonného zástupcu)	

Zoznam príloh:
-	lekársky nález na účely konania o sociálnej službe
-	alebo kópie dokladov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom zdravotnom stave nie staršie ako šesť mesiacov
-	posudok vydaný Úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia , posudok odkázanosti ma sociálnu službu vydaný inou obcou alebo iným vyšším územným celkom, ak tento bol vydaný
-	právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony, ak toto bolo vydané

V ............................. dňa: ............... 			  Podpis žiadateľa: .....................................