Meno a priezvisko: ............................................... čas poskytovania :              hod./deň 
Sebaobslužné úkony požadujem v rozsahu                                                   
	
HYGIENA :  
osobná hygiena - hygienická starostlivosť o jednotlivé časti tela: ruky, tvár, zuby, nechty (holenie, česanie, umývanie, make-up, odličovanie, strihanie nechtov na rukách a na nohách);
celkový kúpeľ - hygienická starostlivosť o celé telo vo vani, prípadne v sprche s umytím vlasov (celkový kúpeľ sa vykonáva vždy vo vani, alebo v sprchovom kúte);
STRAVOVANIE A DODRŽIAVANIE PITNÉHO REŽIMU : 
porciovanie stravy, obsluha (prinesenie stravy a nápoja na dosah klienta), kŕmenie a pomoc pri pití,
VYPRÁZDŇOVANIE MOČOVÉHO MECHÚRA A HRUBÉHO ČREVA : 
sprievod na toaletu, pomoc pri vyzliekaní, obliekaní,  účelná očista po toalete, sprievod z toalety, podanie podložnej misy, močovej fľaše s následným očistením podložnej misy  (fľaše), ochrana osobnej a posteľnej bielizne pred znečistením (nasadenie a výmena plienky)
OBLIEKANIE, VYZLIEKANIE : 
výber oblečenia (rozpoznanie jeho správneho vrstvenia a farieb), obliekanie, obúvanie,
vyzliekanie, vyzúvanie,
 MOBILITA, MOTORIKA : 
sprievod pri chôdzi (chôdza po rovine, po schodoch), pomoc pri vstávaní z lôžka, pomoc pri líhaní na lôžko, polohovanie, pomoc pri manipulácii s predmetmi (napríklad pri uchopení lyžičky, zapínaní   gombíkov), obsluha a premiestňovanie predmetov dennej potreby.
DODRŽIAVANIE LIEČEBNÉHO REŽIMU:
nákup a podávanie liekov, aplikácia mastí, kontrola glykémie glukomerom, odmeranie krvného tlaku, pulzu a telesnej teploty, aplikácia liečiva subkutánne (inzulín)	
Úkony starostlivosti o domácnosť požadujem v rozsahu:                           
	
nákup potravín a iného drobného spotrebného tovaru, príprava jedla, varenie, zohrievanie jedla, donáška jedla do domu, umytie riadu, bežné upratovanie v domácnosti (rozsah bežného upratovania zodpovedá uprataniu jednoizbového bytu: utretie prachu, vysávanie, umytie kúpeľne a WC, umytie podlahy, umytie okien jedenkrát ročne), obsluha bežných domácich spotrebičov, starostlivosť o prádlo (pranie, žehlenie), starostlivosť o lôžko,
vynášanie  drobného odpadu do zbernej smetnej nádoby, donáška uhlia, donáška dreva, vynesenie popola, donáška vody, kúrenie vo vykurovacích telesách a ich čistenie,
ďalšie jednoduché úkony spojené s prevádzkou a udržiavaním domácnosti (administratívne úkony spojené s vedením domácnosti, napríklad zabezpečenie úhrady platieb).	
Základné sociálne aktivity požadujem v rozsahu:                                         
	
sprievod:
na lekárske vyšetrenie, na vybavenie úradných záležitostí, do školy, zo školy, do zamestnania a zo zamestnania, pri záujmových činnostiach,
predčítanie pre fyzickú osobu, ktorá je nevidiaca alebo prakticky nevidiaca najmä pri vybavovaní úradných záležitostí, pri vybavovaní úradnej a osobnej korešpondencie a pri nakupovaní	
Dohľad požadujem v rozsahu:                                                                         
	
Sebaobsluhy, úkonoch starostlivosti o svoju domácnosť, pri vykonávaní základných sociálnych aktivít.	
V kolónkach podčiarknite požadované úkony a vyznačte rozsah hodín, ktoré denne požadujete.
*Nehodiace sa prečiarknite
							.........................................................................
								           Podpis

 Úkon opatrovateľskej služby upratovanie sa nevzťahuje na:
•	Umývanie okien (viackrát ako 1 raz ročne v rozsahu 1 izbového bytu)
•	Pranie a vešanie záclon a závesov
•	Leštenie nábytku, lustrov, sošiek, alebo iných dekoračných predmetov
•	Dôkladné upratovanie vitrín a leštenie sklenených pohárov, váz a pod.
•	Upratovanie vnútorných priestorov skriniek, skríň, šuplíkov
•	Kefovanie odevov a obuvi
•	Leštenie kachličiek, alebo čistenie špár v kúpeľni a WC
•	Odťahovanie veľkého  nábytku za účelom dôkladného upratania
•	Upratovanie vnútorných priestorov kuchynskej linky, či priestorov za kuchynskou linkou
•	Upratovanie spoločných priestorov v bytovke – schodištia, pivnice
•	Upratovanie a úprava okolia rodinného domu – záhrady, práce na dvore a záhrade
•	Tepovanie kobercov, alebo sedacích súprav, či iných čalúnených častí nábytku
•	Prášenie kobercov
•	Čistenie chladničky, jej vnútorných priestorov, alebo jej odmrazovanie
•	Čistenie mikrovlnnej trúby, umývačky riadu, rúry na pečenie
•	Umývanie riadu po rodinných príslušníkoch opatrovaného klienta (napr. po oslave, víkende a pod.)
•	Starostlivosť o domáce zvieratá

Do úkonu upratovanie v rámci poskytovania opatrovateľskej služby patrí:
•	Utieranie prachu na povrchu nábytku, parapetných dosiek
•	Umytie riadu po opatrovanej osobe
•	Umývanie podláh bytu
•	Umývanie, čistenie vane, WC
•	Vysávanie kobercov a podláh
•	Umytie okien v rozsahu 1 izbového bytu 1 krát ročne
•	Pranie a žehlenie osobnej bielizne opatrovaného klienta
•	Výmena prosteradla a povlečenia postele podľa potreby
•	Vynášanie smetí

*Pokiaľ domácnosť okrem opatrovaného klienta zdieľa ešte iná osoba, alebo viac osôb, úkony starostlivosti o domácnosť sú obmedzené len na donášku jedla, príp. zohriatie jedla. Starostlivosť o byt nebude v takomto prípade zabezpečovaná.

**Náplňou práce opatrovateľky v žiadnom prípade nie je rehabilitácia a cvičenie s klientom. V prípade, ak klient potrebuje takúto odbornú starostlivosť je potrebné obrátiť sa na rehabilitačnú sestru, alebo fyzioterapeuta.