Prehlásenie o záväzkoch a iných povinnostiach
 
1. Žiadateľ (⃰ ): 
A) Fyzická osoba 
Meno a priezvisko ..................................................................................... dátum narodenia ............................. 
Adresa trvalého pobytu ....................................................................................................................................... 
e-mail ................................................................................. tel. č. ....................................................................... 
B) Právnická osoba / fyzická osoba - podnikateľ 
Obchodné meno .................................................................................................................................................. 
Sídlo spoločnosti ................................................................................................................................................. 
Štatutárny zástupca ............................................................................................................................................. 
IČO .........................................e-mail .............................................................   tel. č. .........................................
Registrovaný v Obchodnom registri Okresného súdu v ..................................., Oddiel ......................................
vložka číslo ...................................

o zriadenie vecného bremena na nehnuteľnosti vo vlastníctve mesta Prievidza
týmto čestne prehlasujem,

a)	že k dnešnému dňu nemám žiadne záväzky po lehote splatnosti voči mestu Prievidza a mestským organizáciám (**)
b)	že v prípade schválenia vecného bremena uhradím poplatky súvisiace s návrhmi na vklad do katastra nehnuteľností, a to vo forme kolkov.

Som si vedomý/á toho, že pokiaľ moje čestné prehlásenie nebude pravdivé, budem čeliť všetkým z toho vyplývajúcim právnym následkom. Súhlasím, aby si mesto preverilo u správcu dane splnenie mojich daňových povinností vyplývajúcich z tohto prehlásenia, a  súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov podľa zákona o ochrane osobných údajov a ich zverejnením podľa interných smerníc a normatívnych predpisov mesta Prievidza, na účel vybavenia predmetnej žiadosti.

Prievidza .......................................                                  ..................................................................
                                                                                                  úradne osvedčený podpis 

(*)  1. V prípade, že žiadateľmi sú manželia, prehlásenie podáva každý samostatne.
    2. V prípade, že spoločnosť má viacerých štatutárnych zástupcov, prehlásenie podáva každý samostatne.
(**) mestské organizácie – Kultúrne a spoločenské stredisko Prievidza, Zariadenie pre seniorov Prievidza, Základné školy, Základná umelecká škola L. Stančeka, Centrum voľného času SPEKTRUM; TSMPD s.r.o. Prievidza, Prievidza Invest s.r.o., Správa majetku mesta Prievidza s.r.o., PTH a.s., BIC Prievidza s.r.o., BIC-TI-združenie právnických osôb, Regionálna televízia Prievidza s.r.o., Harmónia n. o., TIK mesta Prievidza n. o.