ŽIADOSŤ
o zriadenie vecného bremena na nehnuteľnosť vo vlastníctve mesta Prievidza
 
1. Žiadateľ: 
A) Fyzická osoba 
Meno a priezvisko ............................................................................................................................................... 
Adresa trvalého pobytu ....................................................................................................................................... 
e-mail ................................................................................. tel. č. ....................................................................... 
B) Právnická osoba / fyzická osoba - podnikateľ 
Obchodné meno .................................................................................................................................................. 
Sídlo .................................................................................................................................................................... 
Štatutárny zástupca ............................................................................................................................................. 
IČO .........................................e-mail .............................................................   tel. č. .........................................

2. Adresa nehnuteľnosti vo vlastníctve mesta - katastrálne územie, ulica, číslo parcely, výmera v m2
.............................................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................................. 
3. Adresa nehnuteľnosti vo vlastníctve žiadateľa, ku ktorej sa zriaďuje VB – k. ú., ulica, číslo parcely,   výmera v m2 
.............................................................................................................................................................................. 
4. Účel zriadenia vecného bremena (inžinierske siete – napr. voda, plyn, kanalizácia...; právo prechodu
    pešo, právo prejazdu motorovým vozidlom), predpokladaný rozsah VB
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................. 
5. Povinné prílohy 
- snímka z katastrálnej mapy s farebným vyznačením parciel alebo ich časti, ktoré budú predmetom zriadenia vecného bremena
- z projektovej dokumentácie časť „situácia“ - s farebným aj číselným vyznačením rozsahu VB (pri IS musí byť rozsah VB vrátane ochranného pásma) ako aj „sprievodnú správu“ alebo „súhrnnú technickú správu“
- v prípade, že žiadosť vybavuje tretia osoba, je povinná doložiť k žiadosti splnomocnenie s overeným podpisom (originál, príp. overenú kópiu) 
- výpis z listu vlastníctva (v prípade, že žiadateľ nie je totožný s vlastníkom pozemku predložiť súhlas s overeným podpisom vlastníka pozemku)
- tlačivo „Prehlásenie o záväzkoch a iných povinnostiach“ 
- kópia výpisu z obchodného registra, prípadne živnostenského registra. 
 
Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov podľa zákona o ochrane osobných údajov a ich zverejnením podľa interných smerníc a normatívnych predpisov mesta Prievidza, na účel vybavenia žiadosti o zriadenie vecného bremena.
 
Prievidza ................................. 		Podpis žiadateľa/ov .............................................................................

Poznámka: Tlačivá uvedené v bode 4. Povinné prílohy sú k dispozícii v MsÚ v mieste prvého kontaktu a v MsD v právnej kancelárii (II. poschodie), prípadne na internetovej stránke mesta www.prievidza.sk v sekcii obyvateľ - tlačivá a formuláre - právna kancelária. Bližšie informácie budú poskytnuté na tel. č: 046/ 5179 – 527, 528.