ŽIADOSŤ
o zriadenie vecného bremena na nehnuteľnosť vo vlastníctve mesta Prievidza
 
1. Žiadateľ: 
A) Fyzická osoba 
Meno a priezvisko ............................................................................................................................................... 
Adresa trvalého pobytu ....................................................................................................................................... 
e-mail ................................................................................. tel. č. ....................................................................... 
B) Právnická osoba / fyzická osoba - podnikateľ 
Obchodné meno .................................................................................................................................................. 
Sídlo .................................................................................................................................................................... 
Štatutárny zástupca ............................................................................................................................................. 
IČO .........................................e-mail .............................................................   tel. č. .........................................

2. Adresa nehnuteľnosti vo vlastníctve mesta - katastrálne územie, ulica, číslo parcely, výmera v m2
.............................................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................................. 
3. Adresa nehnuteľnosti vo vlastníctve žiadateľa, ku ktorej sa zriaďuje VB – k. ú., ulica, číslo parcely,   výmera v m2 
.............................................................................................................................................................................. 
4. Účel zriadenia vecného bremena (inžinierske siete – napr. voda, plyn, kanalizácia...; právo prechodu
    pešo, právo prejazdu motorovým vozidlom), predpokladaný rozsah VB
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................. 
5. Povinné prílohy 
- snímka z katastrálnej mapy s farebným vyznačením parciel alebo ich časti, ktoré budú predmetom zriadenia vecného bremena
- z projektovej dokumentácie časť „situácia“ - s farebným aj číselným vyznačením rozsahu VB (pri IS musí byť rozsah VB vrátane ochranného pásma) ako aj „sprievodnú správu“ alebo „súhrnnú technickú správu“
- v prípade, že žiadosť vybavuje tretia osoba, je povinná doložiť k žiadosti splnomocnenie s overeným podpisom (originál, príp. overenú kópiu) 
- výpis z listu vlastníctva (v prípade, že žiadateľ nie je totožný s vlastníkom pozemku predložiť súhlas s overeným podpisom vlastníka pozemku)
- tlačivo „Prehlásenie o záväzkoch a iných povinnostiach“ 
- kópia výpisu z obchodného registra, prípadne živnostenského registra. 

Prievidza ................................. 		Podpis žiadateľa/ov .............................................................................

Poznámka: Tlačivá uvedené v bode 4. Povinné prílohy sú k dispozícii v MsÚ v mieste prvého kontaktu a v MsD v právnej kancelárii (II. poschodie), prípadne na internetovej stránke mesta www.prievidza.sk v sekcii obyvateľ - tlačivá a formuláre - právna kancelária. Bližšie informácie budú poskytnuté na tel. č: 046/ 5179 – 527, 528.

Prehlásenie o záväzkoch a iných povinnostiach
 
1. Žiadateľ (⃰ ): 
A) Fyzická osoba 
Meno a priezvisko ..................................................................................... dátum narodenia ............................. 
Adresa trvalého pobytu ....................................................................................................................................... 
e-mail ................................................................................. tel. č. ....................................................................... 
B) Právnická osoba / fyzická osoba - podnikateľ 
Obchodné meno .................................................................................................................................................. 
Sídlo spoločnosti ................................................................................................................................................. 
Štatutárny zástupca ............................................................................................................................................. 
IČO .........................................e-mail .............................................................   tel. č. .........................................
Registrovaný v Obchodnom registri Okresného súdu v ..................................., Oddiel ......................................
vložka číslo ...................................

o zriadenie vecného bremena na nehnuteľnosti vo vlastníctve mesta Prievidza
týmto čestne prehlasujem,

a)	že k dnešnému dňu nemám žiadne záväzky po lehote splatnosti voči mestu Prievidza a mestským organizáciám (**)
b)	že v prípade schválenia vecného bremena uhradím poplatky súvisiace s návrhmi na vklad do katastra nehnuteľností, a to vo forme kolkov.

Som si vedomý/á toho, že pokiaľ moje čestné prehlásenie nebude pravdivé, budem čeliť všetkým z toho vyplývajúcim právnym následkom. Súhlasím, aby si mesto preverilo u správcu dane splnenie mojich daňových povinností vyplývajúcich z tohto prehlásenia, a  súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov podľa zákona o ochrane osobných údajov a ich zverejnením podľa interných smerníc a normatívnych predpisov mesta Prievidza, na účel vybavenia predmetnej žiadosti.

Prievidza .......................................                                  ..................................................................
                                                                                                  úradne osvedčený podpis 

(*)  1. V prípade, že žiadateľmi sú manželia, prehlásenie podáva každý samostatne.
    2. V prípade, že spoločnosť má viacerých štatutárnych zástupcov, prehlásenie podáva každý samostatne.
(**) mestské organizácie – Kultúrne a spoločenské stredisko Prievidza, Zariadenie pre seniorov Prievidza, Základné školy, Základná umelecká škola L. Stančeka, Centrum voľného času SPEKTRUM; TSMPD s.r.o. Prievidza, Prievidza Invest s.r.o., Správa majetku mesta Prievidza s.r.o., PTH a.s., BIC Prievidza s.r.o., BIC-TI-združenie právnických osôb, Regionálna televízia Prievidza s.r.o., Harmónia n. o., TIK mesta Prievidza n. o.

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona

Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 911 01 Prievidza ako prevádzkovateľ  získava a spracováva osobné údaje, v súlade s článkom 6  ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679  a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, za účelom prerokovania žiadosti o zriadenie vecného bremena na nehnuteľnosť vo vlastníctve mesta Prievidza v orgánoch mesta Prievidza, spracovania vo svojej evidencii a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov (najmä zo zákona č. 369/1991 Zb., č. 138/1991 Zb., č. 211/2000 Z.z.) 
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu, v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza.

V Prievidzi dňa ...........................     

Podpis žiadateľa/ov (dotknutej osoby)  ................................................................................................