PODKLADY   K   SPRACOVANIU   SMÚTOČNEJ   ROZLÚČKY
(vypísať čitateľne, paličkovým písmom)

Meno a priezvisko  zosnulého       ...................................................................................................................
Rodné priezvisko          ....................................................................................................................................
Dátum narodenia           .............................. miesto ........................................................................................
Dátum úmrtia                ..............................  hodina .......................................................................................
Miesto úmrtia                ...................................................................................................................................
Dátum pohrebu              .............................   hodina .......................................................................................
Spôsob pochovania:  do zeme - kremácia
Živá hudba na pohrebe :  bude  -  nebude
Občan Prievidze od roku ................................................
Predchádzajúci pobyt  .....................................................................................................................................
Posledná adresa   .............................................................................................................................................
Ukončené vzdelanie /škola/ ............................................................................................................................
Povolanie  ........................................................................................................................................................
Posledný zamestnávateľ ..................................................................................................................................
Priebeh predchádzajúcich zamestnaní ............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Meno a priezvisko manžela – manželky (aj rodné) ........................................................................................
.............................................. ................... Dátum sobáša ...............................................................................
Mená detí .........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Mená vnúčat ....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Mená pravnúčat ...............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Mená rodičov (ak žijú) ....................................................................................................................................
Mená súrodencov (žijúcich) ............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Príčina úmrtia :  dlhodobá choroba,  tragická nehoda,  náhle úmrtie

Osobné záľuby: šport, hudba, záhradka, príroda a pod....................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Povahové  črty: dobrý/á/, veselý/á/,  povaha – uzavretá, spoločenská, priateľská a pod .........................................................................................................................................................................
Aký bol vzťah k členom rodiny /deťom, vnúčatám, pravnúčatám, rodičom, súrodencom/   .........................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Uviesť, od koho sa lúči: (rodičia, manžel - manželka, deti, zaťovia, nevesty, vnúčatá, pravnúčatá, súrodenci, švagrovia, švagriné, starí a krstní rodičia, synovci a netere)
UVIESŤ MENOVITE,  ČITATEĽNE,  PALIČKOVÝM PÍSMOM
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Obľúbená hudba  (hudba použitá počas obradu)
..........................................................................................................................................................................
Podklady poskytol (meno a priezvisko, príbuzenský vzťah) ..........................................................................
....................................................................   Č. telefónu :  .............................................................................

Spracované podklady odovzdať na Mestskom úrade  Prievidza – Mestský dom (vedľa bývalého  EDUSCHA )    1. poschodie č. dverí 109  p. Renáte Petrášovej.  
Číslo telefónu: 046/ 51 79 122,  0903 63 00 34,  e-mail renata.petrasova@prievidza.sk

                             Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa osobitného zákona
Mesto Prievidza, so sídlom Námestie slobody 14, 911 01 Prievidza ako prevádzkovateľ  získava a spracováva osobné údaje v súlade s článkom 6  ods. 1 písm. c) Nariadenia EÚ 2016/679  a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov za účelom získania informácií o  pozostalých k spracovaniu smútočného príhovoru a prípravu smútočnej rozlúčky na základe poskytnutých vyplnených Podkladov k spracovaniu smútočnej rozlúčky pozostalými zosnulého a na splnenie zákonných podmienok vyplývajúcich z právnych predpisov. 
Mesto Prievidza vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Dotknutá osoba má právo na prístup k svojim osobným údajom, má právo na ich opravu alebo vymazanie alebo obmedzenie spracúvania, právo namietať proti spracúvaniu, prípadne právo podať sťažnosť dozornému orgánu  v prípade porušenia legislatívy zo strany prevádzkovateľa. Tento súhlas dávam dobrovoľne do jeho odvolania. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Mestu Prievidza. 

V Prievidzi dňa  .....................................................................     

Meno, priezvisko a podpis osoby vybavujúcej  pohreb

................................................................................................