Prihláška psa držaného na území mesta Prievidza 
(podľa § 3 zákona č. 282/2002 Z. z., ktorým sa upravujú niektoré podmienky držania psa)

Údaje o držiteľovi  psa:

Meno a priezvisko                                   ---------------------------------------------------------------------------------
Adresa trvalého pobytu                         ----------------------------------------------------------------------------------
Adresa prechodného pobytu                ----------------------------------------------------------------------------------

Údaje o držaných psoch:                                   1. pes                                                     2. pes
Plemeno                                                 -------------------------------------------     --------------------------------------  
Pohlavie                                                  ------------------------------------------      --------------------------------------
Farba                                                       ------------------------------------------      --------------------------------------
Údaj o čipovaní psa                              ------------------------------------------      ---------------------------------------
Vek psa k dátumu prihlásenia            ------------------------------------------      ---------------------------------------
Dátum od kedy je pes držaný             ------------------------------------------      ---------------------------------------
Miesto držania psa x)                            ------------------------------------------      --------------------------------------- 
Vlastník nehnuteľnosti x)                    ------------------------------------------      ---------------------------------------    
Súhlas vlastníka (podpis) x)                ------------------------------------------      ----------------------------------------
( údaje označené x) sa vyplnia vtedy, ak miesto držania psa nie je totožné s miestom trvalého alebo prechodného pobytu držiteľa psa )

V Prievidzi dňa ..............................                                                           -----------------------------------------
                                                                                                                                podpis držiteľa psa  

Záznamy mesta (vyplňuje mesto ) 

evidenčné číslo psa                            ---------------------------------------------     --------------------------------------- 
 
nebezpečný pes                                  ---------------------------------------------     ---------------------------------------  

F 304-0