Obchodné  meno:.................................................................................................................

Sídlo: ..................................................................................................................................

IČO ............................................................

Telefón ......................................................  e-mail .............................................................

                                                                                                     Mesto Prievidza
                                                                                                     Mestský úrad Prievidza
                                                                                                     Oddelenie daní a poplatkov

Vyúčtovanie vybratej dane za ubytovanie  

Obdobie (mesiac/rok)  .............................................

Názov prevádzkarne ...........................................................................................................

Adresa prevádzkarne ..........................................................................................................

Počet ubytovaných osôb  ............................................

Počet prenocovaní (spolu všetky osoby za obdobie) .........................................................

Sadzba: 1,00 €  za osobu/noc 

Výška dane za uvedené obdobie   ........................................... EUR

Dátum:   ...........................                                                   ...........................................              
                                                                                              podpis oprávnenej osoby