ŽIADOSŤ  O  POSKYTNUTIE 
JEDNORAZOVEJ   DÁVKY   V HMOTNEJ   NÚDZI

-	OSAMELO ŽIJÚCI OBČAN                                                              
-	RODINA A DETI                                                                                      
-	INVALIDNÝ A STAROBNÝ DÔCHODCA                                                       
                                                 
Žiadateľ
Priezvisko:                                                               Meno:
	
Dátum narodenia:                                                     Rodné číslo:	
Rodinný stav:	
Trvalý  pobyt:                                                           
Doručovacia adresa:
Telefón:	
Toho času ste (podčiarknite):   
                          zamestnaný
                          nezamestnaný
                          poberateľ dôchodkovej dávky

Údaje o spoločne posudzovaných osobách 
(manžel/ka, nezaopatrené deti, zaopatrené deti do 25 rokov)
Priezvisko a meno	Dátum narodenia	Zamestnávateľ
( škola )	Príbuzenský vzťah	

				

				

Bytové  a  majetkové  pomery
Druh bytu (podčiarknite):  
-	mestský nájomný byt
-	družstevný byt
-	byt, resp. dom v osobnom vlastníctve     
-	podnájom                                                                                                  	
Uhradené záväzky voči mestu (poplatok za komunálny odpad, daň z nehnuteľnosti) 

* vyplní MsÚ	

Príjem :                     
	Žiadateľ	Manžel - manželka	
Čistý mesačný príjem
(potvrdí zamestnávateľ)
			
Dôchodok (druh) ...............
(doložiť výmer zo Sociálnej poisťovne)			
Podpora v nezamestnanosti
(potvrdí Sociálna poisťovňa)			
Prídavky na ...... deti 
(potvrdí ÚPSVaR)
			
Výživné  na .......deti
(doložiť rozsudok)			
Rodičovský príspevok
(potvrdí ÚPSVaR)
			
-	Dávka v hmotnej núdzi
-	Príspevok na zdr. starostl.
-	Príspevok na bývanie
-	Aktivačný príspevok
-	Ochranný príspevok
-	Príspevok rodiča dieťaťa
-	Náhradné výživné
(potvrdí ÚPSVaR jednotlivé položky)			

Odôvodnenie žiadosti

	

Súhlasím    so   spracovaním   osobných    údajov    podľa    zákona   č.   122/2013   Z.  z. 
o ochrane osobných údajov v platnom znení na účely sociálnej pomoci MsÚ v Prievidzi. 

V Prievidzi  dňa  ........................      

...................................................
                                                                                               podpis  žiadateľa