Meno a priezvisko: ............................................... čas poskytovania :              hod./deň 
Sebaobslužné úkony požadujem v rozsahu                                                   
	
HYGIENA :  
osobná hygiena - hygienická starostlivosť o jednotlivé časti tela: ruky, tvár, zuby, nechty (holenie, česanie, umývanie, make-up, odličovanie, strihanie nechtov na rukách a na nohách);
celkový kúpeľ - hygienická starostlivosť o celé telo vo vani, prípadne v sprche s umytím vlasov (celkový kúpeľ sa vykonáva vždy vo vani, alebo v sprchovom kúte);
STRAVOVANIE A DODRŽIAVANIE PITNÉHO REŽIMU : 
porciovanie stravy, obsluha (prinesenie stravy a nápoja na dosah klienta), kŕmenie a pomoc pri pití,
VYPRÁZDŇOVANIE MOČOVÉHO MECHÚRA A HRUBÉHO ČREVA : 
sprievod na toaletu, pomoc pri vyzliekaní, obliekaní,  účelná očista po toalete, sprievod z toalety, podanie podložnej misy, močovej fľaše s následným očistením podložnej misy  (fľaše), ochrana osobnej a posteľnej bielizne pred znečistením (nasadenie a výmena plienky)
OBLIEKANIE, VYZLIEKANIE : 
výber oblečenia (rozpoznanie jeho správneho vrstvenia a farieb), obliekanie, obúvanie,
vyzliekanie, vyzúvanie,
 MOBILITA, MOTORIKA : 
sprievod pri chôdzi (chôdza po rovine, po schodoch), pomoc pri vstávaní z lôžka, pomoc pri líhaní na lôžko, polohovanie, pomoc pri manipulácii s predmetmi (napríklad pri uchopení lyžičky, zapínaní   gombíkov), obsluha a premiestňovanie predmetov dennej potreby.
DODRŽIAVANIE LIEČEBNÉHO REŽIMU:
nákup a podávanie liekov, aplikácia mastí, kontrola glykémie glukomerom, odmeranie krvného tlaku, pulzu a telesnej teploty, aplikácia liečiva subkutánne (inzulín)	
Úkony starostlivosti o domácnosť požadujem v rozsahu:                           
	
nákup potravín a iného drobného spotrebného tovaru, príprava jedla, varenie, zohrievanie jedla, donáška jedla do domu, umytie riadu, bežné upratovanie v domácnosti (rozsah bežného upratovania zodpovedá uprataniu jednoizbového bytu: utretie prachu, vysávanie, umytie kúpeľne a WC, umytie podlahy, umytie okien jedenkrát ročne), obsluha bežných domácich spotrebičov, starostlivosť o prádlo (pranie, žehlenie), starostlivosť o lôžko,
vynášanie  drobného odpadu do zbernej smetnej nádoby, donáška uhlia, donáška dreva, vynesenie popola, donáška vody, kúrenie vo vykurovacích telesách a ich čistenie,
ďalšie jednoduché úkony spojené s prevádzkou a udržiavaním domácnosti (administratívne úkony spojené s vedením domácnosti, napríklad zabezpečenie úhrady platieb).	
Základné sociálne aktivity požadujem v rozsahu:                                         
	
sprievod:
na lekárske vyšetrenie, na vybavenie úradných záležitostí, do školy, zo školy, do zamestnania a zo zamestnania, pri záujmových činnostiach,
predčítanie pre fyzickú osobu, ktorá je nevidiaca alebo prakticky nevidiaca najmä pri vybavovaní úradných záležitostí, pri vybavovaní úradnej a osobnej korešpondencie a pri nakupovaní	
Dohľad požadujem v rozsahu:                                                                         
	
Sebaobsluhy, úkonoch starostlivosti o svoju domácnosť, pri vykonávaní základných sociálnych aktivít.	
V kolónkach podčiarknite požadované úkony a vyznačte rozsah hodín, ktoré denne požadujete.
*Nehodiace sa prečiarknite
							.........................................................................
								           podpis