.....................................................................................................................................................................................
Žiadateľ (meno, priezvisko), adresa trvalého pobytu

							mesto Prievidza - Mestský úrad Prievidza
							referát obchodu a služieb
							Námestie slobody 14
							971 01  Prievidza

IČO: .................................................

Rodné číslo: ....................................

Tel. č./e-mail: ...................................                                     Prievidza .................................

Žiadosť o zrušenie Osvedčenia SHR

	Týmto Vás žiadam o zrušenie Osvedčenia samostatne hospodáriaceho roľníka, ktoré 

mi bolo vydané mestom Prievidza pod č. ............................................... zo dňa .........................

Meno a priezvisko: .......................................................................................................................

Obchodné meno: ..........................................................................................................................

Vykonával som poľnohospodársku výrobu (zakrúžkovať, prípadne doplniť):

a) rastlinná výroba: .....................................................................................................................

b) živočíšna výroba: ....................................................................................................................

c) rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou: .........................................................

.......................................................................................................................................................

d) iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou: ............................................

.......................................................................................................................................................

Adresa hospodárskej usadlosti, kde sa vykonávala poľnohospodárska výroba: 

.......................................................................................................................................................

Termín ukončenia činnosti: .....................................

	                                                                           ...............................................................
   							    meno, priezvisko a vlastnoručný podpis
									žiadateľa		

K žiadosti treba priložiť originál vydaného Osvedčenia o zápise do evidencie SHR.