.....................................................................................................................................................................................
Žiadateľ (meno, priezvisko), adresa trvalého pobytu

							mesto Prievidza - Mestský úrad Prievidza
							referát obchodu a cestovného ruchu
							Námestie slobody 14
							971 01  Prievidza 

IČO: .....................................................
Rodné číslo: .........................................
Tel. č.: .................................................		              Prievidza dňa ..............................

Žiadosť o vydanie osvedčenia o zápise do evidencie SHR

	Žiadam Vás o vydanie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka podľa zákona č. 105/1990 Zb. v úplnom znení.

Meno, priezvisko: .........................................................................................................................

Adresa trvalého pobytu: ...............................................................................................................

Požadované obchodné meno: ......................................................................................................

Vykonávanie poľnohospodárskej výroby (zakrúžkovať, prípadne doplniť):

a) rastlinná výroba: .....................................................................................................................

b) živočíšna výroba: ....................................................................................................................

c) rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou: .........................................................

.......................................................................................................................................................

d) iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou: ............................................

.......................................................................................................................................................

Adresa hospodárskej usadlosti, kde sa bude vykonávať poľnohospodárska výroba: 

.......................................................................................................................................................
												
o rozlohe: ........................, ktorá je mojím vlastníctvom – je prenajatá *.
										
Prehlasujem, že ku dňu zápisu do evidencie SHR podnikám pod hore uvedeným menom podľa živnostenského alebo obchodného zákona: ÁNO – NIE * 

Žiadam o vydanie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka na 
obdobie neurčité – určité * do ................................................

						             	...................................................
							            meno, priezvisko a vlastnoručný								           podpis žiadateľa
*  nehodiace sa prečiarknuť
K žiadosti je potrebné doložiť neoverené fotokópie (pri podávaní žiadosti predložte originály dokladov resp. overené fotokópie k nahliadnutiu):
1.	List vlastníctva resp. nájomnú zmluvu k nehnuteľnosti
2.	Stanovisko Regionálnej veterinárnej správy pri podnikaní v živočíšnej výrobe

Upozornenie

-	Podľa položky 142 písmeno a) zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v platnom znení sa vydanie osvedčenia o zápise samostatne hospodáriaceho roľníka do evidencie spoplatňuje správnym poplatkom  6,50 € 
-	Správny poplatok je potrebné uhradiť v hotovosti v pokladni MsÚ Prievidza, Námestie slobody 14 v Prievidzi.