Príloha č.1 
k VZN č.131/2012

Žiadosť o poskytnutie dotácie  z rozpočtu mesta Prievidza
v roku  ................

Predložené do komisie MsZ:                       
 ..........................................................

Odtlačok prezenčnej 
pečiatky mesta

1.	Údaje o žiadateľovi 

Názov (obchodné meno, u fyzickej osoby podnikateľa -  meno a priezvisko):		
Sídlo žiadateľa 		
Tel. kontakt		
e-mail		
IČO		
DIČ		
Právna forma		
Registrácia: číslo, dátum , registračný orgán		
Štatutárny zástupca (meno a priezvisko) 		
Adresa bydliska štatutárneho zástupcu		
Tel. kontakt štatutárneho zástupcu		
e-mail štatutárneho zástupcu		
Bankové spojenie:  číslo účtu, názov banky		

2.  	Účel použitia dotácie z rozpočtu mesta

2.1.   Požadovaná suma dotácie z rozpočtu mesta: 
	
2.2.   Účel použitia dotácie ( podrobne uviesť  názov akcie, cieľ, miesto konania, autora projektu, cieľovú skupinu, predpokladaný počet návštevníkov, účinkujúcich a pod.):

2.3 Druh výdavkov, na ktoré žiadateľ použije dotáciu z rozpočtu mesta:

2.4.	Termín a miesto použitia dotácie, resp. realizácie projektu  (dátum akcie, časové trvanie):

2.5.	Účasť ďalších subjektov na financovaní ( názov, suma príspevku): 

2.6.	Podiel vlastných finančných prostriedkov žiadateľa na financovaní ( z akých príjmov, 
     suma ): 

2.7	Navrhovaná forma prezentácie mesta k  poskytnutej dotácie ( napr. fotodokumentácia,  publikovanie v tlači, tlačové   materiály a pod.)

2.8.	Prínos 
        □ dlhodobý             □    krátkodobý          □  jednorazový            □ začiatok tradície  

2.9.	Charakter podujatia :  
       □  mestský        □    regionálny       □   krajský          □  celoslovenský         □ medzinárodný  

    3.0. Doterajšia činnosť žiadateľa v prospech mesta :

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a v prílohách sú pravdivé.

Súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov a ich zverejnením podľa interných smerníc a normatívnych predpisov mesta Prievidza, na účel vybavenia žiadosti o dotáciu z rozpočtu mesta.

V Prievidzi  dňa ................................

                                                                                              .......................................................
  štatutárny zástupca                                                                                   
meno, priezvisko, funkcia,  podpis a pečiatka

Prílohy k žiadosti:    
1.	Doklad o právnej subjektivite (doklad o registrácii), príp. aj  zriaďovacia listina, štatút alebo stanovy 
2.	Výpisu z príslušného registra, nie starší ako 3 mesiace (obchodný register, živnostenský register)
3.	Doklad preukazujúceho oprávnenie konať v mene organizácie,  ak to nevyplýva priamo z dokladu o právnej subjektivite
4.	Čestné prehlásenie žiadateľa o dotáciu z rozpočtu mesta  (Príloha č. 2 k VZN č.131/2012)	 

Ak je žiadateľ zároveň registrovaným prijímateľom na prijatie podielu zaplatenej dane (tzv. 2 percentá), a od dátumu jeho registrácie nenastali žiadne zmeny formálneho charakteru (napr. zmena sídla, štatutárneho orgánu a pod.), môže namiesto dokladov uvedených v bode 1. – 3. predložiť notársku zápisnicu osvedčujúcu splnenie podmienok pre zápis do registra prijímateľov podielu zaplatenej dane z príjmu v príslušnom kalendárnom roku.

(Predkladané doklady uvedené v bode 1. až 3., resp. notárska zápisnica, musia byť originál + kópia, pričom  zhodnosť s originálom potvrdí na kópii svojim podpisom, dátumom a pečiatkou zamestnanec príslušného útvaru Mestského úradu v Prievidzi ktorý plní funkciu zapisovateľa príslušnej komisie MsZ, originál dokladu zostáva u žiadateľa dotácie.)  

Vyplní zamestnanec mesta - zapisovateľ príslušnej komisie MsZ:

      
      Žiadosť bola prerokovaná v komisii ........................................... dňa: .......................

      Žiadosť náležitosti podľa VZN č.131/2012 :  spĺňa  -   nespĺňa
                         
     Výška odporučenej dotácie na schválenie primátorovi: .......................................

      Zmluva bola uzavretá dňa: .............................. účinnosť zmluvy: ..............................

      Termín vyúčtovania dotácie: .....................................................................................

      Dotácia bola poukázaná vo výške: ............................ dňa: ......................................

     Vyúčtovanie bolo predložené na finančné oddelenie MsÚ dňa: ...............................

     Meno, priezvisko: .........................................................     Podpis: ............................